<별지 제14호서식>

체육시설 사용허가 취소 및 사용료 반환신청서

신 청 인		주 소
		성 명 (법인 또는 단체명)					전화번호
		대표자명					생년월일 (법인등록번호)			(남 ․ 여)
허가내용	사용시설 (프로그램)
	사용일시	년 월 일 시 부터 년 월 일 시 까지
	사 용 료					수 납 일		년 월 일
취소 및 반환 사유
반환금 산출내역				반환금액			금 원 (￦ )
입금계좌		금융기관명			계좌번호				예금주명
대구광역시 수성구 체육시설 관리 및 운영 조례 제13조와 같은 조례 시행규칙 제5조제1항에 따라 위와 같이 사용허가 취소 및 사용료 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대구광역시 수성구청장 귀하
※ 반환금 산출내역과 반환금액은 수납기관의 담당자가 기재합니다